ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Objetivo:
Desarrollar acciones ante los proveedores médicos que incentiven la eficiencia de los costos médicos (ejemplo: implementación de paquetes hospitalarios y protocolos), calidad en la atención y servicio.

Nota importante: En esta página encontrará información que le ayudará a aclarar algunas definiciones de seguros, sin embargo, en ningún momento sustituye el contenido del Contrato de Seguro. Dicho contrato contiene cláusulas y condiciones específicas, que deben revisarse para conocer en detalle los alcances, limitaciones, derechos y obligaciones del Plan de Seguro que se contrate

Acceso hospitalario y médico
Algunas aseguradoras ofrecen planes con acceso libre o limitado a un grupo de hospitales o médicos. Regularmente éstas tienen convenios con médicos y hospitales, con los cuales a veces opera el pago directo. Dependiendo de la aseguradora, cuando el Asegurado decide atenderse con éstos médicos y hospitales puede obtener beneficios económicos.

Accidente
Se considera accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta que produce lesiones corporales que requieran atención médica o que causen la muerte del Asegurado.

Actividad Escolar
Comprende desde el momento en que los asegurados inicien el viaje ininterrumpido de su casa a la escuela en cualquier medio de transporte, excepto en motocicleta o motoneta, su estancia en el edificio y predio de la escuela y el viaje ininterrumpido a su domicilio. Así mismo, se consideran excursiones, eventos deportivos y otras actividades, siempre que se encuentren organizadas y supervisadas por la autoridad de la escuela.

Agente de Seguros
Es la persona que es autorizada por una compañía de seguros para representar a esa compañía en sus negociaciones con personas que solicitan seguros.

Antigüedad en la compañía
Es el tiempo que una persona ha tenido una cobertura de forma ininterrumpida en una compañía de seguros.

Asegurado
Es la persona cubierta en el contrato de Seguro.

Beneficiario
Persona o personas designadas en la póliza por el Asegurado o contratante para recibir el beneficio del seguro.

Cancelación de la póliza
La cancelación es el término de una póliza antes de la fecha de caducidad indicada en la misma o bien puede hacerse a petición del asegurado o la aseguradora por escrito. A falta de pago de primas se cancela al terminar el periodo de gracia.

Carátula de la Póliza
Es el documento en el cual aparecen los datos generales de los asegurados.

Catálogo de Honorarios Quirúrgicos
Listado de los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, en el cual se indica el monto máximo que la Aseguradora pagará por tal concepto, generalmente, como porcentaje de la suma asegurada contratada para ello. Cada compañía manejar un catálogo propio.

Coaseguro
Porcentaje que se aplica después del deducible, al monto total de los gastos cubiertos en una reclamación y queda a cargo del asegurado.

Cobertura
Es el conjunto de garantías y beneficios ofrecidas por el asegurador en virtud de los cuales éste se hace cargo de las consecuencias económicas derivadas de eventualidades que puedan generar un siniestro cubierto.

Cobertura opcional
Son beneficios adicionales a la cobertura básica que implican un costo adicional y cuya contratación queda a elección del Asegurado.

Condiciones Generales
Son todas aquellas condiciones que vienen en un contrato de seguro y que regulan la relación que va a existir entre el asegurador y el asegurado.

Contratante
Persona a quien corresponde pagar la prima del Seguro.

Copago
Participación económica por parte del Asegurado al utilizar los servicios; puede estar dado como un porcentaje del costo del servicio o como una cantidad fija.

Edad de aceptación
Algunas Aseguradoras ofrecen acceso a sus planes hasta cierta edad.

Deducible
Es la cantidad fija que será pagada por el Asegurado en cada evento reclamado y cubierto.

Documentación Contractual
Son los documentos que componen el contrato del seguro, la solicitud, cuestionario médico, carátula de la póliza, las condiciones generales y endosos.

Endoso
Alteraciones efectuadas en las condiciones de una póliza después de su contratación.

Enfermedad
Se entenderá por enfermedad a toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico. No se considerará como enfermedad a las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

Evento
Se entenderá por evento a un accidente o enfermedad.

Exclusiones
Son los eventos, gastos o padecimientos no cubiertos por la póliza. Dichas condiciones dependerán de cada compañía.

Hospitalización
Traslado e internación temporal del asegurado en un centro hospitalario en caso de siniestro.

Médico de primer contacto (Atención de primer nivel)
En los seguros de Salud son aquellos profesionales de la salud que tienen el primer acercamiento con el paciente que busca la detección oportuna de cualquier alteración de la salud, solucionar cualquier malestar y en caso de ser necesario, referir al Asegurado al especialista adecuado.

Médico de especialidad (Atención de segundo nivel)
Son aquellos profesionales de la salud encargados de la atención específica de un padecimiento.

Padecimientos preexistentes
Son aquellos que iniciaron en una fecha anterior a la contratación del seguro, que fueron diagnosticados por un médico, que fueron aparentes a la vista o que por sus signos o síntomas no pudieron pasar desapercibidos.

Periodo de espera
Es el tiempo que debe transcurrir entre la fecha de contratación de la póliza y la fecha en que se cubrirán ciertos padecimientos.

Póliza
Documento escrito que contiene los términos del contrato entre la compañía de seguros y el contratante del seguro.

Prevención
Conjunto de medidas a seguir para evitar problemas que pudieran presentarse con respecto a la salud del Asegurado.

Prima
Es la cantidad que paga el contratante por la cobertura que la aseguradora otorga.

Riesgo
Es la posible eventualidad imprevisible que no depende de las partes contratantes y para el cual se contrata un seguro. El riesgo es la probabilidad de siniestro. Sin riesgo no puede haber contrato de seguro.

Siniestro
Término que define la ocurrencia de la eventualidad prevista y cubierta en la póliza de seguro.

Suma Asegurada
Es el límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora de acuerdo a la cobertura contratada, a consecuencia de un evento, enfermedad, accidente o servicio cubierto. Cada Aseguradora maneja diferentes opciones de Suma Asegurada, algunas de ellas ofrecen Sumas Aseguradas por padecimiento, por año vigencia, por Asegurado, etc.

Tarifas
Las tarifas que se cobran a veces dependen de la edad, el sexo y zona geográfica en la que reside el Asegurado. También existen otras variables que influyen en la tarifa, por ejemplo, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, el copago, si el plan es nacional o internacional, así como las coberturas opcionales contratadas, entre otros.

Urgencia médica
Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata.

Vigencia del seguro
Período durante el cual el seguro cubre a las personas aseguradas. La vigencia varía y está determinada en la póliza.

TIPOS DE SEGUROS

FORMA EN LA QUE SE COMERCIALIZAN LOS SEGUROS

COBERTURAS DE ACCIDENTES PERSONALES

COBERTURAS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

COBERTURAS DE SALUD

Suma Asegurada
Cada aseguradora maneja diferentes opciones de Suma Asegurada, además algunas de ellas ofrecen Sumas Aseguradas por evento, por vigencia del contrato o por asegurado; pueden ser en moneda nacional o en dólares e ir aumentando conforme pasan los años.

Deducible
Para la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos este concepto puede estar establecido con base en el Salario Mínimo General Mensual o un monto fijo y cada compañía maneja diferentes opciones.

Coaseguro
El porcentaje de coaseguro puede variar por cada compañía y plan. Algunas compañías lo limitan a una cantidad fija.

Coberturas Opcionales
Además de la cobertura básica que ofrece cada compañía, algunas de ellas ofrecen otras coberturas con costo adicional. (maternidad, cobertura en el extranjero, gastos funerarios, etc.)

Acceso Hospitalario y Médico
En el mercado asegurador se ofrecen planes con acceso libre o limitado a cierto grupo de hospitales o médicos, que pueden ir desde planes sin ninguna restricción hasta planes con restricción específica, como se muestra a continuación:
Sin restricción: El asegurado puede acudir a cualquier hospital.
Algunas restricciones: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales que de acuerdo al plan contratado son de costo muy alto.
Restricción media: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales que de acuerdo al plan contratado están excluidos.
Red específica: Cuando sólo se puede acudir a hospitales previamente definidos.

Nivel de Honorarios Médicos
Existen planes con diferentes esquemas de pagos de honorarios médicos.

Tarifas
Las tarifas que se cobran dependen a veces de la ocupación, edad, sexo y/o la zona geográfica en la que reside el asegurado. También existen otras variables que influyen en la tarifa, por ejemplo, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, si el plan es nacional o internacional, así como las coberturas opcionales contratadas. En algunos casos, la condición de salud del asegurado y ocupación podrían afectar el costo de la tarifa.

Exclusiones
La gran mayoría de las aseguradoras excluye lesiones provocadas intencionalmente por el propio asegurado, lesiones sufridas en servicio militar de cualquier clase, lesiones sufridas en actos delictivos, lesiones sufridas por el uso o estando bajo los efectos de alguna droga, estimulante alcohol o similares o envenenamiento.

Médicos y Hospitales
Regularmente las compañías de seguros tienen convenios con médicos y hospitales, con los cuales opera el pago directo. Asimismo, cuando el asegurado decide atenderse con los médicos y hospitales de convenio puede obtener beneficios económicos, de acuerdo al nivel de acceso del plan contratado.